Take a look at why I became a member of InfinityTrafficBoost...

ANATOMÍA Y VARIANTES DE LA VENA PORTA NORMAL
IMPLICACIÓN PARA LA CIRUGÍA DEL HÍGADO Y EMBOLIZACIÓN DE LA VENA PORTA.

La anatomía intrahepática de la vena porta se describe hace muchos años en la disección del hígado de cadáveres. Las técnicas de imagen moderna del hígado como la tomografía computarizada multicorte (TC) o la resonancia magnética (RM) permiten ahora reformatear en  tres dimensiones (3D) de la totalidad estructuras vasculares hepáticas, y ofrece una plataforma interactiva para los cirujanos y radiólogos intervencionistas para decidir en el preoperatorio las mejores opciones de tratamiento. Los acontecimientos recientes en la cirugía del hígado, con trasplante de donante vivo o resección hepática compleja, y en radiología intervencionista con técnicas de embolización de la vena porta (EVP) ha hecho obligatoria la imagenología preoperatoria precisa y fiable de la anatomía vascular.

El propósito de este artículo es revisar la anatomía venosa portal normal y variante y sus implicaciones para la cirugía del hígado y EVP preoperatoria.

ANATOMÍA GENERAL DEL HÍGADO

La anatomía quirúrgica del hígado se basa en la clasificación segmentaria establecida por Couinaud en 1957. Esta clasificación separó el hígado en ocho diferentes segmentos, cada uno con su propia rama portal, arterial y biliar y comparte su vena hepática de drenaje con los segmentos adyacentes. Esta anatomía segmentaria utiliza cuatro planos para separar los segmentos: 3 planos longitudinales que unen la vena cava inferior a respectivamente a la vena hepática derecha, vena hepática mediana y la porción umbilical de la vena porta a la izquierda. 1 plano transverso imaginario pasando por la bifurcación de la vena portal. Esta clasificación dio 3 segmentos al hepático izquierdo (segmentos II, III, y IV) alimentados por la vena porta a la izquierda y 4 segmentos al hígado derecho alimentados por la vena porta derecha (segmentos V, VI, VII, y VIII). El segmento I es localizado posteriormente entre la vena porta y la vena cava inferior y es alimentado por múltiples ramas que provienen de venas portales derechas e izquierdas
y no pertenecen ni hígado derecho ni izquierdo.

ANATOMÍA NORMAL DEL PORTAL

La anatomía normal de la vena porta se define como lo siguiente. El tronco portal se divide en el hilio hepático en 2 ramas: vena portal izquierda y vena portal derecha. La rama vena portal derecha se divide secundariamente en 2 ramas: la vena portal derecha anterior que alimenta los  segmentos V y VIII, y la vena portal derecha posterior que alimenta los segmentos VI y VII (tipo 1, La figura. 1A).

Fig. 1 Reformateo 3D de la principales tipos de división de la vena porta. (A) Vista anteroinferior de reformateo 3D del sistema portal. La anatomía normal se define por la división del tronco en una vena portal izquierda (LPV) y una vena portal derecha (RPV) y subsecuentemente esta se divide en una rama anterior (RAPV) y una rama posterior (RPPV). (B) Vista anterior de un reformateo 3D del sistema portal de un paciente con una trifurcación. Este paciente tiene una vena portal que divide directamente en tres ramas de la LPV, RAPV y RPPV. (C) Vista anteroinferior de reformateo 3D de un paciente con una rama posterior derecha RPPV con un origen temprano en la vena porta (VP).

                

 

Cualquier desviación de esta anatomía es considerada una variante anatómica. La anatomía normal se encuentra en 65 a 80% en los estudios usando TC multidetector con reconstrucción de la anatomía portal.

                        

VARIANTES DE LA VENA PORTA

La variante más común es la llamada'' trifurcación de la vena porta'' donde la vena porta principal se divide en 3 ramas: la vena porta izquierda, la vena porta anterior derecha y la vena porta posterior derecha (tipo 2, La figura. 1B). La segunda variante más común la vena porta posterior derecha se origina como primera rama de la vena porta, se continúa un tronco común portal que  se bifurca en vena porta izquierda y en vena porta anterior derecha (tipo 3). Estas dos variantes representan la mayoría de las variaciones de la vena porta principal. Su relativa incidencia varía de un estudio a otro y la incidencia de estas variantes aumenta con el uso de las más recientes técnicas de imagen. En estudios antiguos, la incidencia osciló entre 0,09 y 24%. El uso de reconstrucción 3D obtenida a partir de imágenes de TC axiales parece la técnica más eficaz con incidencias reportadas de 27 y 35% (Fig. 2).

Fig 2. Vista de proyección máxima intensidad de bifurcación de vena porta.  (A) Anatomía normal se demuestra en este punto de vista con la división de la vena porta en ramas  porta derecha e izquierda. (B) Trifurcación Portal se muestra como la vena porta se divide en 3 ramas la LPV, RAPV y RPPV. (C) Se muestra como la RPPV se origina como primera rama de vena porta, lo que da entonces una rama que divide después de en LPV y RAPV.

 

En el estudio de Atasoy et al, el tipo 3 fue dos veces más frecuente que el tipo 2 (23,5 y 9,5%, respectivamente). En el estudio de Covey et al, la incidencia de los tipos 2 y 3 fueron respectivamente 9 y 13%. En un estudio reciente que incluyó 1384 pacientes, la trifurcación fue ligeramente más frecuente que origen inicial de la rama posterior derecha de la vena porta (11,1 y 9,7% respectivamente).

Variaciones de la vena porta menos comunes se han descrito, pero su incidencia no es mayor del 2%. Las variantes incluyen: Cuadrificación en la cual la vena porta se divide en una rama portal izquierda y tres ramas portales derechas independientes. Una variante más compleja es la llamada ''ausencia de bifurcación de la vena porta'', en la cual la vena porta da sólo una rama portal derecha en el hilio hepático, y el origen de la rama portal izquierda está ausente. Una rama portal grande procedente de segmento VIII cruza segmentos VIII y VI y termina en la porción umbilical de la vena porta entonces suple un pequeño segmento de la rama portal izquierda que da a las ramas de los segmentos II, III, IV (Fig. 3).

 

Fig. 3  Ausencia de vena porta izquierda. (A) Imagen de paso por hilio hepático la vena porta izquierda no es visible. (B) Se muestra paso de  vena grande (flechas) por segmentos VIII, corre paralela a cápsula hepática y va desde el segmento VIII del segmento IV. (C) Corte a nivel de receso Rex, gran vena procedente de segmento VIII entra en segmento distal de vena porta izquierda y se alimenta de ramas de segmentos II, III, y IV.

 

La última variación rara de la vena porta es la llamada '' fusión del plano central del hígado''. Esta variante asocia las siguientes anormalidades: (1) yuxtaposición del ligamento redondo y la vesícula biliar; (2) La típica vena porta enramando con la rama posterior derecha, una rama posterior izquierda y una rama medial principal que termina en el ligamento redondo; (3) dos venas hepáticas principales y una vena hepática media hipotrófica. Esta variante es extremadamente rara y se encuentra en menos de 0,5% de pacientes.

Además de las variaciones de la vena porta principal, hay otras variaciones importantes en la anatomía de la división de las ramas portales derechas. La división de ramas portales derechas se ha evaluado en la literatura japonesa con el uso de la clasificación de Takayasu. El conocimiento de estas variantes no ha sido ampliamente difundido por su impacto limitado en la mayoría de
procedimientos quirúrgicos y de intervención. Sin embargo, el desarrollo de las resecciones anatómicas más limitadas, tales como las de los pacientes cirróticos exige un conocimiento exacto
de la situación anatómica antes de la cirugía. Recientemente, un amplio estudio se centró en este punto. Estos autores han observado que la típica división de la vena porta derecha (ej. dos ramas principales) se encontró en 70% de los casos. Esta división da dos ramas para los segmentos V y VIII (hígado anterior derecho) y dos ramas separadas para los segmentos VI y VII (hígado posterior derecho). La variante más común (20%) es la ausencia de ramas posteriores derechas pero con bifurcación inmediata en dos ramas para segmentos VI y VII. Una variación adicional se refiere al origen del segmento V rama originada de la vena porta derecha posterior o directamente de la vena porta derecha.

Otra variación anatómica importante es la presencia de ramas portales segmentarias que pasan por el plano medio de la separación del hígado, teóricamente el hígado izquierdo y derecho. Este fue encontrado en 4% de casos y esto sólo afecta a los segmentos IV y VIII alimentado por
ramas que vienen del lado contralateral.

 

ASOCIACIÓN DE VARIANTES DE LA VENA PORTA CON OTRAS VARIANTES ANATOMICAS.

Durante un largo periodo de tiempo, se postuló que no había relación clara entre la variación anatómica portal y biliar. Más recientemente, el uso de colangioTC multidetector ha permitido el estudio simultáneo de la vena porta y la anatomía biliar.

El reciente estudio de Kitami et al comparó 42 pacientes con una variación anatómica portal a un grupo de control de 153 pacientes sin la variante de la vena porta. Estos autores mostraron que la configuración biliar estándar con un conducto biliar posterior derecho uniendo la rama anterior derecha cranealmente a la rama de la vena porta anterior derecha es encontrada en 74% de los casos en pacientes sin variante portal y en sólo 32% en casos de variación de la vena porta. La conclusión del estudio mencionado era que las variantes de la vena porta son asociadas con un número significativamente mayor de variación hiliar biliar.

CONSECUENCIAS PARA LA EMBOLIZACIÓN DE LA VENA PORTA

La embolización de la vena porta (EVP) es una técnica usada antes de la hepatectomía mayor para aumentar el tamaño preoperatorio del hígado izquierdo en su lugar por el cirujano. Esto consiste en embolizar las ramas del hígado que serán última instancia resecado, en aprox 4 semanas antes de la cirugía. Esta se utiliza tanto en pacientes portadores de metástasis hepáticas desarrolladas en un hígado sano y en pacientes con enfermedad hepática crónica con tumor primario. El procedimiento puede realizarse a partir de un abordaje contralateral o ipsilateral. Se pueden usar materiales embólicos diferentes. Algunas variaciones anatómicas incrementan la complejidad del procedimiento de un abordaje contralateral tal como tipo 3 bifurcación de la vena porta.
En esta situación, la cateterización de las ramas de segmentos V y VI puede ser difícil y a menudo requiere del uso de un catéter curvado reverso. Se recomienda embolizar esta rama primero durante el procedimiento. Ramas con cateterismo difícil e inestable llevan a un alto riesgo de  migración embólica principalmente cuando n-butil-cianoacrilato es usado como agente embólico. Si el hígado posterior derecho es embolizado primero, un poco de material embólico puede migrar en la vena porta anterior sin ninguna consecuencia para el paciente. El uso de etanol como  material embólico a través de un balón de oclusión es más complejo en casos de trifurcación de la vena porta, cuadrificación, o en división de la vena porta tipo 3. De hecho, para EVP derecha, el balón es colocado para separar ramas portales derechas (ej, vena porta principal derecha no existe cuando tales variaciones anatómicas están presentes). En consecuencia, se requiere múltiples cateterismos y las inyecciones que son difíciles para lograr con el tamaño relativamente grande de globo catéter. El conocimiento preciso de la anatomía segmentaria intrahepática es de gran importancia cuando se planea un EPV atípica (ej, embolización de todas las ramas de la vena porta que suplen todos los segmentos de hígado excepto segmento VI y VII).

 

CONSECUENCIAS PARA RESECCIONES HEPÁTICAS

Las variantes de la vena porta rara vez se reportan en TC hepática de rutina o resonancia magnética (RM) que se llevan a cabo durante un estudio preoperatorio. Esta es, sin embargo, de importancia crítica: para ser realizada de forma segura, una hepatectomía necesita oclusión completa de las ramas portales que serán resecadas durante la disección. Si una rama porta no se ocluye durante la resección del parénquima, el riesgo de sangrado es significativamente aumentado. En esta configuración, el tipo 3 de la bifurcación de la vena porta deben describirse antes de la hepatectomía derecha. Si el cirujano se liga solamente la rama anterior derecha y deja la rama posterior derecha durante la resección, esto puede llevar a un sangrado activo.

Del mismo modo, el hígado remanente después de la cirugía necesita de toda su alimentación venosa portal para regenerar después de la hepatectomía. La trombosis de la rama portal del hígado remanente después de la resección tiene importantes consecuencias en términos de la hipertensión portal y perjudica aún más la regeneración del hígado.

CONSECUENCIAS DE LA VARIACIÓN ANATOMÍCA EN EL TRASPLANTE HEPATICO

Para llevar a cabo el trasplante hepático dividido y el trasplante de donante vivo, es obligatorio un análisis preoperatorio preciso de todas las anomalías vasculares. Recientes estudios se han centrado en este punto y han demostrado que la anatomía vascular estándar se encuentra demostrado sólo en 35% de los donantes, además se demuestra la frecuencia de las variantes de la arteria, porta y vena hepática en la población normal. La trifurcación de la vena porta se ha descrito para aumentar la complejidad de los procedimientos quirúrgicos, haciendo que el clampamiento de la vena porta sea más difícil.

La variante tipo 3 es más difícil para la cirugía debido a que dos anastomosis de la vena porta tienen que ser hechas en dos venas separadas en el receptor. Por último, el hígado izquierdo del donador debe tener todos sus segmentos perfectamente vascularizados y en particular es para ser conectados a todas las ramas portales. Si estas ramas fueran procedentes de la rama portal derecha, el segmento IV podría ser devascularizado después de extraer el lóbulo hepático derecho.

CONCLUSIÓN
Las variantes de la vena porta son frecuentes y fáciles de reconocer con el aumento de la calidad de las reconstrucciones 3D en TC o RM. En caso de intervención quirúrgica o procedimiento complejo, estas variaciones se deben describir con precisión en el informe radiológico debido a su considerable impacto en los procedimientos de la radiología intervencionista y cirugía.

REFERENCIAS
PORTAL VEIN NORMAL ANATOMY: IMPLICATION FOR LIVER SURGERY AND PVE SCHMIDT ET AL. Department of Radiology and Interventional Radiology, CHUV University of Lausanne, Switzerland;

Department of Visceral Surgery, CHUV University of Lausanne, Switzerland; IRCAD Institute, University of Strasbourg, France.

Semin Intervent Radiol 2008;25:86–91. Copyright # 2008 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel: +1(212) 584-4662.

 

Traducido por: Elena Casamayor Barreto.